Patient-navn:

Fødselsdag / CPR:

Kontakt-adresse, telefon (hjem og mobil), samt e-mail adresse:

BLOD TRANSFUSION?:

Hvornår har du givet blod?

Hvornår har du evt. fået blod eller andre blodpræparater (hvilket)?

OVERFØLSOMHED / ALLERGI?

- beskriv hvad, hvornår, hvilken reaktion?

Kendt udsættelse for GIFTSTOFFER?
- meget bredt defineret bl.a. tobak, alkohol, opløsningsmidler, skimmelsvampe, tilsætningsstoffer, tungmetaller (antal amalgam = kviksølv plomber?),
giftige alger
- beskriv hvornår, hvor, hvad og var der en akut forgiftnings reaktion?
- angiv ugentligt gennemsnitligt forbrug af tobak, alkohol, hvis dette anvendes!

VACCINATIONER?
Din vaccinations-status (beskriv også evt. ubehagelige reaktioner på vaccination)?

FAMILIÆRT?
Redegør kort for din nærmeste families vigtigste (arvelige?) sygdomme (dvs. egne børn, søskende, søskendebørn, forældre, bedsteforældre)?

Beskriv din husstands sammensætning inkl. hvilke evt. husdyr og utøj I evt. har været plaget af:
Har du eller andre i husstanden (haft) utøj på jer, f.eks. lus, lopper, flåtbid, væggelus andet?
(en bestemt flåt art Rhipicephalus sanguineus kan faktisk overleve indendørs og kan fungere som vektor for zoonoser)

Hvis ja - beskriv hvad og hvornår, evt. behandling og effekt:

Gør du / husstanden noget aktivt for at beskytte jer mod at få utøj? Hvis ja – beskriv hvad / hvordan:

REJSER?
Beskriv din rejse-historie, for alle rejser i såvel ind- og udland:
(nogen mikroorganismer er med sikkerhed påvist i flåter fra bestemte landområder, men ikke i andre - det er vigtigt at få lavet et slags ’landkort’ over hvor folk ved/tror de har erhvervet deres senere påviste infektioner!)
- hvornår
- hvortil gik rejsen
- hvor længe varede den
- er det kendt risiko-område for bestemte sygdomme (kunne f.eks. være Malaria, sovesyge, gul feber, AIDS, SARS m.v.)
- fik du vaccination / forebyggende behandling som foreskrevet (så skal du kun beskrive det under dine vaccinationer!?)
- ’risikoadfærd’ / ’ophold i særlige risiko-områder: skovbørnehave, natur ture (især i ’dyrehaver’), camping, ubeskyttet sex o. lign.?

Beskriv nu dit SYGDOMSFORLØB (i kort stikordsform med dato) i rækkefølge:

Hvornår startede din sygdom og hvordan begyndte det? .. hvilke symptomer (kort oversigt*) har der været undervejs, og hvilke symptomer har du stadig (af og til)?

Har du bemærket et tilbagefaldsmønster?
- eller går det dig ens og vedvarende, gradvis nedtur?

*) start samtidig med at føre SYMPTOMDAGBOG fremadrettet, så vi sammen kan følge (behandlings-) forløbet, og tiden efter ophør med evt. behandling, om der sker bedring under behandling / evt. kommer tegn på tilbagefald efter ophør?

OBS: Inde i symptom dagbogen er der et FØR-DAGBOG ark, hvor de mange enkelte SYMPTOMER skal uddybes, fra aldrig haft, var kendt før debut af aktuelle sygdom, et nyt symptom der kom til under forløbet / samtidig med andre aktuelle symptomer
- har tidligere været tilstede men er væk siden?
- skriv derfor ikke alle de mange detaljer om symptomer her, kun en kort symptom oversigt!)

OBS. VED AKUT SYGDOM (erythema migrans), gå STRAKS til din egen læge for at blive undersøgt og få behandling!
Ved mistanke om alvorligt tilbagefald (hastesag), KONTAKT da både din egen læge og MK hurtigst muligt, mhp. om der er indikation for at gøre nye undersøgelser hurtigt!

Er det første gang du er syg, eller har du oplevet lignende eller andre tegn på sygdom før?
– og i så fald hvornår var første gang?

UDSÆTTELSE FOR BLODSUGERE (potentielle smittebærere) ? …
- har DU nogensinde haft kendt(e) flåtbid eller kendte bid / stik af andre blodsugere for eks. myg, hestebremser, klæg, hestebremse, loppe-bid eller andet? .. så prøv så godt du kan at fortælle:
- hvornår
- hvilket kræ stak/bed dig, ved flåtbid: hvilket stadium (larve, nymfe, voksen?) og hvor længe sad flåten vedhæftet?
- bid/stik erhvervet hvor i verden
- lokalisation af bid/stik på din krop
- evt. lokal reaktion sv.t. indgang?

For hvert hud element / episode beskriv om muligt størrelse, form, farve, om elementet var ophævet over eller i plan med omliggende normal hud, varighed, om der var ledsagende smerte/ømhed, kløe, væskeblærer, væske udsiven (klar/betændelse dvs. pus?)
- flere end et element? (f.eks. multiple EM, eller generelt udslet a la mæslinger, røde hunde eller lignende? … hvor på din krop var der udslet?) …

Vedlæg gerne FOTOs af alle synlige forandringer! (dvs. husk altid at tage billeder af alt hvad der kan ses, både i oversigt og stor forstørrelse og med dato og med person ID)

(Obs en myggestiks-lignende reaktion op til 5-10 mm i diameter, der kan holde sig en uges tid, er helt forventeligt efter flåtbid og bør IKKE give anledning til bekymring, med mindre der udvikles andre sygdomstegn!)

Mener du at et eller flere af de ovenfor beskrevne bid/stik antagelig har haft en betydning for senere udvikling af din nuværende sygdom? - så fortæl hvilket af dem du mener det startede med og hvad du bygger den antagelse på:

ANDRE HUD FORANDRINGER (ikke direkte stik eller bid relateret)?
Var / er der udslet eller andre synlige hudforandinger?
- for eksempel eksem, psoriasis, hudblødninger, hævelser, væske-ansamlinger, hudfarveændringer, blødningspletter, knuder, udtynding af huden, hårtab, øget hårvækst eller andre abnorme hudforandringer? ... var de på andre steder end eller sv.t. et kendt bid- eller stiksted / mærke / lokalreaktion?
– beskriv udseendet af hver forandring som beskrevet under lokal-reaktion efter bid/stik af blodsuger (vedlæg gerne billeddokumentation):

Er der andre i din familie / husdyr som er sygt, med et sygdoms billede som minder om dit?
Kunne der muligvis være sket indbyrdes smitte med infektion ved tæt kontakt? .. eller I der har (haft) symptomer har alle haft bid/stik f.eks. af flåt erhvervet i samme egn?

Hvis du ikke ved af at være blevet bidt/stukket ..
- er der så mulighed for at du evt. kunne have haft et uerkendt bid/stik af blodsuger, som kunne tænkes at have introduceret sygdomskim i dig?
- beskriv i så fald hvor og hvornår (region i Danmark eller udland) en sådan evt. udsættelse kunne have fundet sted?
Hvis f.eks. din hund og kat ofte har flåter på sig, så er der stor risiko for at dets menneske også kan have haft flåt på sig, uden at opdage det ...

TIDLIGERE BEHANDLING?
Beskriv (i oversigt) alle tidligere behandlingforsøg, type, starttidspunkt, varighed, effekt, hvad skete der efter ophør med behandling?)

ANTIBIOTIKA?
Hvis ja – angiv for hver behandling:
- tidspunkt for start
- præparat(er)
- døgndosis
- antal doseringer per dag
- administrationsmåde (intravenøst, intramuskulært som injektion/infusion eller som tablet)
- sluttidspunkt for behandling (eller varighed)
- beskriv effekten af behandlingen
- oplevede du forværrings-reaktion / klar bedring ... var der bivirkninger / andre problemer?
Note: forværrings-reaktion - også kaldet Jarisch-Herxheimer reaktion (JHR), eller i populær tale herx eller ’hekseridt’; kan være, men er langt fra altid ledsaget af feber og reaktionen kan komme senere end beskrevet i litteraturen (især ved behandling af syfilis) typisk fra 1,5-5 døgn efter start på en virksom antibiotisk behandling. Gentagne lignende reaktioner kan forekommer med mellemrum i løbet et længerevarende behandlings-forløb, afhængig af bakteriernes hvile perioder og vækstcyklus.

Er der givet anden behandling i forløbet inkl. alternativ .. f.eks. homøopati, kosttilskud, fysioterapi, kiropraktik, psykolog eller andet?
– hvis ja, beskriv for hver: dato (fra - til), hvad, effekt?

Er du aktuelt i behandling (eller har været inden for de sidste 3 måneder)? med antibiotika, diæt, kosttilskud, anden lægeordineret medicin og/eller evt. alternativ medicin, så beskriv:
hvad, hvorfor, og hvilken effekt har det haft?
Opgiv startdato - evt. slutdato; præparatnavn, total døgndosis (f.eks. døgn summen opgivet i mg, ml eller lign. mængde enhed); fordelt på hvor mange doser per dag.
(NB: I SYMPTOMER arket i symptomdagbog er der afsat plads til at indføje din aktuelle beh. kolonne A, dagligt indtag noteres!)

Har du bemærket svingninger i dine symptomer over tid? – så beskriv hvordan symptomerne plejer at forløbe?
(er der forværringer med års mellemrum, årstidsvariation, en cirka månedlig eller ugentlig cyklus, er der døgnvariation?)

Andet?

DATO:

ÅÅÅÅMMDD

BEHANDLER OVERSIGT

Angiv tidspunkt for alle dine behandler kontakter i forløbet (for speciallæger start-slut dato på længere forløb)
- og husk af skaffe dig / og give aktindsigt fra alle dine tidligere / nuværende behandlere, inkl. kopi af alle undersøgelses resultater og korrespondancer om din sygdom/sag!