[Kopier al teksten herunder i dette dokument (CTRL-a, CTRL-C) og indsæt den i tekstbehandling (CTRL-V); patientens navn, fødselsdag / CPR og adresse, email og telefon numre m.v. udfyldes på egen computer i kopien, og denne forklarende linie skal naturligvis fjernes, inden udskrift og underskrift af det færdige dokument]
Til DanInfekt v/
Lægekonsulenten
Vedr.: [indsæt dine data og
kontakt information her, husk personnummer!]
Jeg er
(patient) medlem af DanInfekt og anmoder
hermed DanInfekt's lægekonsulent om hjælp til at gennemgå
min sag / sygdomsforløb.
Jeg lover at skaffe
mig og derefter give DanInfekt's lægekonsulent fuld
aktindsigt i alle mine lægejournaler, dvs. inkl. kopi af
samtlige foreliggende undersøgelses-resultater og
korrespondancer.
Jeg
er klar over, at fra det øjeblik jeg formelt (derfor
skriftligt) har anmodet lægekonsulenten om dennes personlige
lægefaglige vurdering af min sag, så forpligter
indgåelsen af et sådant personligt læge-patient
forhold mig til at holde lægekonsulenten løbende
opdateret fremover med mindre andet aftales, og jeg er klar over at
lægekonsulenten er forpligtet til at skulle overholde de
gældende bestemmelser for udøvelse af lægefaglig
virksomhed i Danmark, herunder at danske læger har pligt til at
skulle føre journaloptegnelser og skal arkivere
journalmaterialet i mindst 10 år, dvs. når
først skriftlig anmodning om lægekonsulentens vurdering
er afgivet og journalindsigten er givet, så kan det ikke senere
tilbagekaldes af patienten!
Jeg lover at udfylde
"blodsuger
skema" samt føre symptomdagbog
med daglig pointgivning for alle de symptomer jeg har, og
overføre på den måde som lægekonsulenten
oplyser
- sådan at lægekonsulenten kan få
det fornødne overblik over og vurdere om mine
aktuelle og fortløbende symptomer tyder på jeg har aktiv
infektion eller ikke.
Læs
mere om hvorfor der skal føre symptomdagbog ...
Jeg giver endvidere DanInfekt v/
lægekonsulenten tilladelse til at måtte bruge alle de
indhentede oplysninger i min sag, inkl. undersøgelses
resultater / journalmaterialet i anonymiseret form,
f.eks. til brug for beskrivelse af kasuistik, til statistik og
lign.
Årsag: Et
af DanInfekts formål er indsamling og formidling af viden og
forskning, herunder indsamle data fra medlemmers sygdomsforløb,
sådan at empiriske erfaringer kan uddrages og formidles til
andre via DanInfekt.
Jeg har læst og forstået
og giver tilladelse til at mine sagsakter indscannes og arkiveres
i Cloud WEBMAPPE på Marie Krouns
webserver, plus i sikkerhedskopi.
Jeg har læst ovenstående og erklærer hermed, at jeg accepterer alle betingelser, for at få lægekonsulentens vurdering og evt. undersøgelser:
_______________________________________________________________
dato,
patientens navn i blokbogstaver og underskrift
VIDNEERKLÆRING:
Undertegnede
bevidner hermed, at jeg kender ovenstående igennem længere
tid (siden år ______) og har set vedkommende læse og
underskrive ovenstående anmodning og samtykke erklæring,
samt at jeg finder finder at vedkommende er ved sine mentale evners
fulde brug.
Dato samt vidnets navn og adresse
anført med blokbogstaver, samt fødselsdag og
underskrift
Det originale udskrevne og af patient
og af vidne underskrevne brev sendes til foreningens postadresse,
dvs. DanInfekts formand.
NB.
Hvis en syg ikke er i stand til at føre symptomdagbog (evt.
med pårørendes hjælp) kan MK desværre ikke
vurderes aktuelle status ordentligt og så kan pt. heller ikke
deltage i evt. forskningsundersøgelser.