[Kopier al teksten herunder i dette dokument (CTRL-a, CTRL-C) og indsæt den i tekstbehandling (CTRL-V); patientens navn, fødselsdag / CPR og adresse, email og telefon numre m.v. udfyldes på egen computer i kopien, og denne forklarende linie skal naturligvis fjernes, inden udskrift og underskrift af det færdige dokument]

Til DanInfekt v/ Lægekonsulenten


Vedr.: [indsæt dine data og kontakt information her, husk personnummer!]


Jeg er (patient) medlem af DanInfekt og anmoder hermed DanInfekt's lægekonsulent om hjælp til at gennemgå min sag / sygdomsforløb.
Jeg lover at skaffe mig og derefter give DanInfekt's lægekonsulent fuld aktindsigt i alle mine lægejournaler, dvs. inkl. kopi af samtlige foreliggende undersøgelses-resultater og korrespondancer.
Jeg er klar over, at fra det øjeblik jeg formelt (derfor skriftligt) har anmodet lægekonsulenten om dennes personlige lægefaglige vurdering af min sag, så forpligter indgåelsen af et sådant personligt læge-patient forhold mig til at holde lægekonsulenten løbende opdateret fremover med mindre andet aftales, og jeg er klar over at lægekonsulenten er forpligtet til at skulle overholde de gældende bestemmelser for udøvelse af lægefaglig virksomhed i Danmark, herunder at danske læger har pligt til at skulle føre journaloptegnelser og skal arkivere journalmaterialet i mindst 10 år, dvs. når først skriftlig anmodning om lægekonsulentens vurdering er afgivet og journalindsigten er givet, så kan det ikke senere tilbagekaldes af patienten!

Jeg lover at udfylde "blodsuger skema" samt føre symptomdagbog med daglig pointgivning for alle de symptomer jeg har, og overføre på den måde som lægekonsulenten oplyser
- sådan at lægekonsulenten kan få det fornødne overblik over og vurdere om mine aktuelle og fortløbende symptomer tyder på jeg har aktiv infektion eller ikke.
Læs mere om hvorfor der skal føre symptomdagbog ...

Jeg giver endvidere DanInfekt v/ lægekonsulenten tilladelse til at måtte bruge alle de indhentede oplysninger i min sag, inkl. undersøgelses resultater / journalmaterialet i anonymiseret form, f.eks. til brug for beskrivelse af kasuistik, til statistik og lign.
Årsag: Et af DanInfekts formål er indsamling og formidling af viden og forskning, herunder indsamle data fra medlemmers sygdomsforløb, sådan at empiriske erfaringer kan uddrages og formidles til andre via DanInfekt.

Jeg har læst og forstået og giver tilladelse til at mine sagsakter indscannes og arkiveres i Cloud WEBMAPPE på Marie Krouns webserver, plus i sikkerhedskopi.

Jeg har læst ovenstående og erklærer hermed, at jeg accepterer alle betingelser, for at få lægekonsulentens vurdering og evt. undersøgelser:

_______________________________________________________________
dato, patientens navn i blokbogstaver og underskrift

VIDNEERKLÆRING:

Undertegnede bevidner hermed, at jeg kender ovenstående igennem længere tid (siden år ______) og har set vedkommende læse og underskrive ovenstående anmodning og samtykke erklæring, samt at jeg finder finder at vedkommende er ved sine mentale evners fulde brug.



Dato samt vidnets navn og adresse anført med blokbogstaver, samt fødselsdag og underskrift


Det originale udskrevne og af patient og af vidne underskrevne brev sendes til foreningens postadresse, dvs. DanInfekts formand.
NB. Hvis en syg ikke er i stand til at føre symptomdagbog (evt. med pårørendes hjælp) kan MK desværre ikke vurderes aktuelle status ordentligt og så kan pt. heller ikke deltage i evt. forskningsundersøgelser.